SOLICITUD DE SOCIO

Don    NIF

nacido el   y con domicilio en 

calle      Cod. Postal 

correo electrónico (opcional)

Teléfono  , solicita en nombre propio o en representación

de su inscripción como socio Numerario Colaborador   en la Asociación de Daño Cerebral de Navarra “ADACEN”, con domicilio en MUTILVA BAJA, Camino Zolina, s/n, y declara aceptar y cumplir los derechos y deberes de los socios establecidos en los Estatutos de la Asociación, que se entregarán a la firma de esta solicitud.

                        Fecha:

DOMICILIACIÓN BANCARIA

Les ruego sirvan atender hasta nuevo aviso los recibos que les serán presentados por la Asociación de Daño Cerebral de Navarra  “ADACEN”.

Nombre y apellidos del titular

Banco/Caja de Ahorros 

Domicilio Agencia

Cod. Banco Oficina D.C.  nº cta

Cod. Postal   Población   Provincia